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眉山市东坡区卫健委对医疗机构医疗质量管理工作缺乏监管、指导，在依法行政过程中,就信访事项做出的结论无法律法规依据、认定的事实无佐证材料且结论与事实不符，发生“医疗事故纠纷”后未主动介入调查，涉嫌庸政、懒政、怠政，不作为。 事实和理由： （一）信访事项：“关于手术护士有无资质执行静脉注射麻醉药品丙泊酚、舒芬太尼的问题。” 卫健局回复： “为患者静脉注射麻醉药品丙泊酚、舒芬太尼为麻醉医生下达医嘱，手术执行护士查对无误后予以执行，系为履行手术护士职责，符合相关诊疗规范。” 该回复无法律依据。履行手术护士什么职责？符合什么诊疗规范？ 且护士舒立川推注丙泊酚和舒芬太尼的行为严重违反法律、法规、规章或者临床诊疗规范、常规的相关规定。 事实和理由： （1）麻醉药品临床应用指导原则卫生卫医发【2007】38号，对舒芬太尼使用说明做出了明确规定：“本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。”； （2）1.丙泊酚使用说明书、相关药典、发表文章、刊物对丙泊酚的用法也做出了明确规定：“丙泊酚是一种短效全身静脉麻醉药品，剂型规格较多，临床上由受过专业训练的麻醉医生或加强监护病房医生来用药，包括用法、用量及用药时间，切不可擅自更改药物用法及用量”； （3）.医院给患者使用的丙泊酚注射液（乐维静）使用说明也明确要求临床上由受过专业训练的麻醉医生或加强监护病房医生来给药。 （4）最高人民法院刑二庭也审理了护士遵医嘱推注丙泊酚的行为，二审判决构成医疗事故罪，在护士承担民事赔偿后取得原告原谅的基础上，判处有期徒刑2年。《刑事审判参考（2019.10 总第117辑）》［第1288号］梁某1医疗事故案； （5）舒利川护士明知自己并非“有资格和有经验的麻醉医师或受过专业训练的麻醉医生和加强监护病房医生 ”，为患者推注丙泊酚和舒芬太尼已超出其职权范围，属于"未取得医师资格从事医疗活动”； （6）舒利川护士明知医生下达的医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗规范，未及时与医师沟通或按规定报告且为患者推注丙泊酚和舒芬太尼违反《医疗机构从业人员行为规范》卫办发〔2012〕45号规定、《护士条例》； 政策依据： （1）《医疗机构从业人员行为规范》卫办发〔2012〕45号规定 第五章 护士行为规范 第三十一条 严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗规范，应时与医师沟通或按规定报告。 （2）《护士条例》〔中华人民共和国国务院令第517号，2020年3月27日根据《国务院关于修改和废止部分行政法规的决定》修订〕 第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 第十七条 … 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 （3）麻醉药品临床应用指导原则卫生卫医发【2007】38号 舒芬太尼 【不良反应】 对呼吸有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间更长。可引起恶心、呕吐和胸壁肌肉僵直等作用与芬太尼相似。（偶见眩晕、恶心、呕吐。静脉注射剂量过快或过大时，可致胸壁肌肉强直和延迟性呼吸抑制。） 【注意事项】 本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。 （4）丙泊酚功效与作用 参考文献 [1]国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷(2015年版). 中国医药科技出版社, 2017。 [2]丙泊酚注射液药品说明书（国药准字J20130163、H20130535）。 [3]丙泊酚乳状注射液药品说明书（国药准字H20051843、H20123138）。 [4]丙泊酚中/长链脂肪乳注射液药品说明书（国药准字H20194010、H20133248、H20153135等）。 [5]陈新谦，金有豫，汤光。 新编药物学。人民卫生出版社, 2018。 [6]杨宝峰，陈建国.。药理学。人民卫生出版社，2018。 [7]熊方武，余传隆，等。中国临床药物大辞典：化学药卷（上卷）。中国医药科技出版社，2018。 [8]刘治军，韩红蕾。药物相互作用基础与临床。人民卫生出版社，2018。 丙泊酚用法用量 丙泊酚是一种短效全身静脉麻醉药品，剂型规格较多，临床上由受过专业训练的麻醉医生或加强监护病房医生来用药，包括用法、用量及用药时间，切不可擅自更改药物用法及用量。 丙泊酚注射液(乐维静)生产企业：四川国瑞药业有限责任公司 详细说明书：…【注意事项】1.丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或加强监护病房医生来给药。用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备。丙泊酚注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药。 … （5）卫生部关于印发《卫生行政执法责任制若干规定》的通知卫监督发〔2005〕233号 第九条 卫生行政部门查处行政违法案件时，发现涉嫌刑事犯罪的。应当依法及时移送司法机关处理。 （二）信访事项：“关于《麻醉医师资格分级授权管理制度》制定依据及关于质疑李治医师实施此次麻醉是否经授权、授权是否违规、有无资格独立实施全身麻醉、是否需要上级医师指导的问题。” 卫健局回复： “经调查核实，眉山市中医医院依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法》等行政法规规章的规定，参照美国麻醉医学会ASA分级标准，制定的该院《麻醉医师资格分级授权管理制度》依据合法合规，符合卫生行政主管部门的相关法律、法规及临床规范。 根据李治医师的《医师资格证书》、《医师执业证书》和眉山市中医医院2022年9月9日下发的《关于调整手术、内镜、介入及麻醉等医师权限的通知》（眉中医〔2022〕59号），截止2022年9月30日，该院麻醉科李治医师属于高年资住院医师，已被授权具有单独实施一、二级手术麻醉的资质，郭思敏拟实施的手术清宫术为一级手术。李治医师具备麻醉授权资质，实施麻醉符合相关规定。” （摘自眉山市中医医院官网）眉山市中医医院是一所三级甲等中医医院，拥有国内外先进设备10000多件，价值超4亿元，具有高级181人，中级370人，博士生导师1人，硕士生导师4人，享受国务院政府特殊津贴专家1人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师1人，省名中医7人、市名中医13人。眉山市中医医院麻醉科手术室，现有医护人员40余人，麻醉科现有麻醉医师15人，麻醉护士23人。科室拥有现代化层流净化手术间10个，手术室内安装有先进的手术系统，配备先进的手术、麻醉设备，有欧美达麻醉机、迈瑞T8监护仪、美国视可尼硬光纤喉镜、贝朗神经刺激器、威力电刀、进口超声刀、显微镜，各类进口手术腔镜（如腹腔镜，胸腔镜，椎间盘镜，关节镜），进口铁激光碎石系统及 C 型臂等。 该回复结论对李治医师授权程序是否合法无佐证，且医疗机构对李治医师的授权违反法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规，且对患者手术等级认定错误。 事实和理由： （1）依据《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》卫办医政发〔2012〕94号 文件规定，其手术级别应为二级手术； （2）眉山市中医医院是否组织本机构专家组对李治医师的授权进行临床应用能力技术审核； （3）李治医师手术分级授权工作内容及流程是否符合法律法规的相关规定：“个人申请—科室进行评估与考核—医疗管理部门复核—医疗技术临床应用管理委员会审核批准—医疗机构行文公布—纳入医师个人技术档案”。 （4）眉山市中医医院是一所公立三级甲等医院，医院设施设备先进，麻醉科人员配置符合相关要求，应严格执行《麻醉科质量控制专家共识（2020版）》的相关规定； （5）眉山市中医医院既参照美国麻醉师协会ASA分级管理及授权，住院医师就不具备独立从事临床麻醉工作资质，且该手术麻醉医师配置，麻醉实施者是张秀壮主治医师、李治医师； （6）李治获得执业医师资格证的时间为2019年9月24日，从眉山市东坡区卫健委回复可知：9月9日眉山市中医医院完成了李治的授权，李治医师的执业年限未满三年为低年资住院医师。 政策依据： （1）依据《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》卫办医政发〔2012〕94号 第十四条 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。… （2）依据《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》卫办医政发〔2012〕94号 第十六条 医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。 （3）《麻醉科质量控制专家共识（2020版）》，本共识修订由国家麻醉质控中心、CSA常委和CSA麻醉质量管理学组共同完成。适用于具有麻醉科建制的各级医疗机构（包括公立及非公立医疗机构）。 共识要求的层级表述：…②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科；… “具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医师才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作（推荐）。” （4）美国麻醉师协会ASA分级管理及授权标准： …①低年资住院医师 在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。 ②高年资住院医师 在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人L低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （5）《医疗质量安全核心制度要点》之《手术分级管理制度》要点释义：（国家卫生健康委员会医政医管局组织编写，中国人口出版社出版） 1、如何理解手术医师资质与授权管理？ 医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段。手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程。 医疗机构应根据自身的功能任务与医疗资源的实际状况，依照卫生健康行政部门授予的医院级别、核定的诊疗科目和推荐的手术分级管理目录，在明确本机构手术分级管理目录的基础上，制定本机构手术医师资质与授权管理制度及规范文件。手术分级授权管理制度必须落实到本机构每一位医师，并建立周期性医师手术能力评价与再授权机制，确保每一位医师的实际能力与其手术资质与授权情况相一致。 2、如何开展手术分级授权？ 医疗机构应建立本机构手术分级管理制度和工作流程并持续改进。 医师手术分级授权工作内容及流程包括但不限于：个人申请—科室进行评估与考核—医疗管理部门复核—医疗技术临床应用管理委员会审核批准—医疗机构行文公布—纳入医师个人技术档案。 （6）2018年8月13日中华人民共和国国家健康委员会令 《医疗技术临床应用管理办法》第3章 第十六条 医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。 （7）就住院医师职称是否能独立实施麻醉的问题求助过成都市12345，12345反馈到成都市卫健委，成都市卫健委委托成都市麻醉质控中心主任专门就此问题答复：一是只要是三甲医院，无论是低年资还是高年资的住院医师，都必须要在上级医师的指导下才能实施麻醉。二是在三甲医院等级评审和复评细则、麻醉质量控制专家共识和四川省麻醉质控中心要求都有明确要求。 （8）《医疗质量管理办法》(2016年9月25日国家卫生与计划生育委员会令第10号公布 自2016年11月1日起施行) 第三条...县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。... 第六条 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关的规章制度。 第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。... （三）信访事项：“关于患者郭思敏病历中抢救记录描述张秀壮主治医师到达抢救现场时间与张秀壮医师下达抢救医嘱时间不一致的问题。” 卫健局回复： “患者郭思敏病历中抢救记录记载和手术室外监控视频记录的上级医师张秀壮到达现场参与抢救的时间为11时44分，术中医嘱单记载张秀壮医师首次下达抢救医嘱的时间为11时41分，两次时间确不一致。经调查核实，术中医嘱单记载11时38分，现场医师呼叫上级医师，上级医师通过电话联系向现场医师口头下达“气管插管”等抢救性医嘱指导抢救，11时44分张秀壮医师到达手术室现场立即参与抢救。因当时患者病情危重，时间紧迫，客观情况上不允许等待上级医师到达现场后再组织实施抢救，故现场抢救符合对危重患者医疗抢救原则。” 该回复与事实严重不符。 事实和理由： （1）《术中医嘱单》记录：患者11：25进入手术室的每次医嘱下达，医师签名均为张秀壮、李治，《抢救记录单》明确记录张秀壮11：44才到达手术室参与抢救，11：44分以前，张秀壮并未在手术现场，医嘱下达为什么有其签名？ （2）眉山市东坡区卫健委的调查回复：“上级医师张秀壮通过电话联系向现场医师口头下达‘气管插管’医嘱指导抢救”，《术中医嘱单》明确记录：11：41分“气管插管”医嘱为张秀壮和李治一起下达，11:41气管插管的执行者也是张秀壮和李治两个人，但张秀壮11:44才到达手术室。既为电话口头医嘱，难道“气管插管”操作可以通过电话执行？ （3）《麻醉记录单》记录施麻醉者为：张秀壮、李治，《抢救记录单》明确记录作为主要麻醉者的张秀壮医师11：44才到达手术室，也就是在出问题后7分钟，被呼叫后6分钟才到达手术室参与抢救，由此可知手术室实施麻醉的医师只有助手李治，张秀壮只参加后期的抢救，而且到达手术室的速度太慢，呼叫后6分钟才到现场参与抢救，导致患者失去了保贵的黄金抢救时间； （四）信访事项：“关于疑似手术现场封存药械引起不良后果等的问题” 卫健局回复： “2022年9月30日晚，在我局工作人员见证下，医患双方对患者实施手术的手术室内相关的药剂、器械等物品均进行封存。目前封存物品放置于该院手术中心房间内。根据《医疗纠纷预防和处理条例》 第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验。现在是否还具备检验条件，建议咨询具有检验资格的检验机构。” 该回复引用《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条，部分内容，未告知“双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定”。 事实和理由： （1）信访人告知卫健局工作人员和医疗机构在手术室内存在大量医疗药品废品（视频、照片为证）医疗废品存在挥发污染的可能，医疗机构未能给予合理的解释； （2）依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条的规定“对于疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管，”经与医疗机构核实由其依法保存的封存的现场实物，医疗机构以医疗废弃物方式保存，对是否具备检测条件存疑； （3）医疗机构保存现场药品的方式涉嫌故意破坏证据； （4）经与医疗机构沟通双方无法共同委托鉴定机构； （5）卫健局未告知“双方无法共同委托鉴定机构的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定” 政策依据： （1）《医疗纠纷预防和处理条例》 第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。 （2）《医疗事故处理条例》 第十七条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。 （五）信访事项：“关于要求医院提供医疗机构相关文件的问题” 在该诉求中眉山市东坡区卫健局依据《公共企事业单位信息公开制定办法》、《医疗卫生机构信息公开管理办法》、《医院信息公开基本目录》为法律法规依据，根据《医疗卫生机构信息公开管理办法》第八条的规定，决定不予向信访人提供。 该回复适用法律法规错误，医疗机构违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十七条 、《信访工作条例》第五条、第六条 事实和理由： （1）该诉求并未要求医疗机构向社会公布以上信息； （2）信访人要求医疗机构提供的资料与患者的诊疗密切相关； （3）信访人要求医疗机构提供的资料是医疗机构依法需要建立的制度； （4）该诉求并未违反《关于印发医疗卫生机构信息公开管理办法的通知》； 政策依据: （1）《关于印发医疗卫生机构信息公开管理办法的通知》第七条 医疗卫生机构不得公开下列信息： 1.涉及国家秘密的； 2.涉及商业秘密的； 3.涉及自然人个人信息保护的； 4.公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、执业安全、社会稳定及正常医疗秩序的； 5.违反《中华人民共和国广告法》等法律法规规定或涉嫌夸大、虚假宣传等内容的； 6.法律、法规、规章等规定的不予公开的信息。 （2）《信访工作条例》 第五条 信访工作应当遵循下列原则： (一)坚持党的全面领导。把党的领导贯彻到信访工作各方面和全过程，确保正确政治方向。 (二)坚持以人民为中心。践行党的群众路线，倾听群众呼声，关心群众疾苦，千方百计为群众排忧解难。 (三)坚持落实信访工作责任。党政同责、一岗双责，属地管理、分级负责，谁主管、谁负责。 (四)坚持依法按政策解决问题。将信访纳入法治化轨道，依法维护群众权益、规范信访秩序。 (五)坚持源头治理化解矛盾。多措并举、综合施策，着力点放在源头预防和前端化解，把可能引发信访问题的矛盾纠纷化解在基层、化解在萌芽状态。 第六条 各级机关、单位应当畅通信访渠道，做好信访工作，认真处理信访事项，倾听人民群众建议、意见和要求，接受人民群众监督，为人民群众服务。 （六）关于要求医院配合进行死亡原因重新鉴定的要求。 卫健局回复： 眉山市中医医院对四川基因格司法鉴定中心作出的川基鉴[2022]病鉴字第 000380号《司法鉴定意见书》及“根据本次法医病理学检验，结合现有送检材料，郭思敏的死亡原因符合官腔手术麻醉过程中药物所致过敏性休克死亡”的鉴定意见，表示无异议，不同意对患者郭思敏的死亡原因进行重新鉴定。同时，您提出的死亡原因重新鉴定的要求，不具备《司法鉴定程序通则》第三十一条规定的应当重新进行鉴定的情形。根据该程序通则的规定，您应当就司法鉴定中心存在超出登记的业务范围组织鉴定，或鉴定人存在不具有从事委托鉴定事项执业资格、应当回避没有回避的违法违规行为提供相应的依据。 对死亡原因进行重新鉴定的必要性： （1）患者家属对川基鉴[2022]病鉴字第 000380号《司法鉴定意见书》存在质疑，并于2023年02月14日鉴定机构组织医患双方（委托人）进行了相关异议沟通会，并做出了川基鉴函字【2023】法临138号回复：本着实事求是、科学、客观的鉴定原则，本中心的鉴定意见仅表述为"根据现有材料"、"符合"、"麻醉过程中"，具体临床发生发展过程及参与死亡的确切情况，请结合临床及其他材料综合认定。所以需要找能通过病理结合临床来综合认定死亡原因的机构明确死因； （2）鉴定中心对患者使用的药物存在漏检，患者在该医疗机构就诊前曾服用其他药物，该检测报告未检测出其药物成分。 （七）从病历中的手术安全核查表可知，眉山市中医医院的手术安全核查表不符合规范，只有手术前核查和离开手术室之前核查两项，缺少了至关重要的麻醉前核查项，而且核查内容也不全，明显违反了《手术安全核查制度》。行业主管部门有履行监督和指导医疗机构落实质量管理的有关规章制度的义务，应该作为而不作为； 政策依据： 《医疗质量管理办法》(2016年9月25日国家卫生与计划生育委员会令第10号公布 自2016年11月1日起施行) 第三条...县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。... 第六条 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关的规章制度。 第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。... （八）发生医疗事故纠纷未及时立案调查；
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发表于 2023-5-10 17:27:23
