54. 如购买后保单生效了在哪里申请理赔？理赔流程是怎样的？
保单生效后参保人就医后可通过“眉山智慧医保”公众号，进入“办事大厅”，点击东坡惠民保入口，进入理赔中心。
55. 普通门诊发生的费用，可以用“东坡惠民保”进行理赔吗？
普通门诊发生的医疗费用“东坡惠民保”不在保障责任范围，不予赔付。
56. “东坡惠民保”理赔前报销流程？
参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一站式结算“东坡惠民保”。
参保人在市外就医或产生特药费用时，可通过“眉山智慧医保”公众号进行理赔申请。
参保人未享受基本医疗报销的，本产品不承担相应的保险责任。
57. 哪些医院看病，能用“东坡惠民保”进行理赔？
保障责任一须在基本医疗保险定点医疗机构，保障责任二须在三级甲等医疗机构开具处方并在指定药店购药。
58. 如果已经买过其他商业型补充医疗保险，可以重复理赔吗？
不可以重复理赔，但如果属于“东坡惠民保”保障范围内，而其他商业型补充医疗保险未能赔付的部分，可以申请理赔。
59. 什么时候开始可以申请理赔？
参保期结束后，保险公司在完成承保以后，便可进行理赔申请。
60. “一站式结算”是什么？
参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一站式结算“东坡惠民保”。无需再提供纸质报销材料。
61. 理赔时效是怎样的？
（1）保险公司收到完整理赔资料后，10个工作日内作出核定，情形复杂的，30日内作出核定；
（2）对于属于保险责任的，在作出理赔核定后10个工作日内履行赔付义务，通过银行转账方式将赔款支付到理赔申请人提供的银行卡。
62. 申请理赔后，一般理赔款多久到账？
对于属于保险责任的，在作出理赔核定后10个工作日内保险赔款到账。
63. 如果住院期间保险到期,怎么计算赔付?
本产品只承担保险生效期间产生的费用。
64. 年累计免赔额是都在定点医院的累计额，还是多家医院合计累计额？
可多家定点医院合计累计。
65. 高血压、糖尿病可以理赔吗？
可以。
66. 工伤保险，“东坡惠民保”能否理赔？
工伤保险、医疗保险均属于社会保险“五险”中的一部分。
“东坡惠民保”衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险的报销的基础上的报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么“东坡惠民保”也不会报销。
67. 如果已经购买了其他保险产品，再买“东坡惠民保”，报销顺序是怎样的？
对于市内就医，“东坡惠民保”一站式理赔，出院即报销，其报销顺序是基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助、东坡惠民保、其他商业保险。
68. 工伤（职业病）可以报销吗？
本产品要求经基本医保报销后才可以理赔，工伤保险不属于基本医保，经工伤保险报销的，不予理赔。
69. 意外事故（非疾病）导致的医疗费用可以报销吗？
经基本医疗保险报销后的可以报销；应当由第三方负责的，不能报销。
70. 如果出险时有眉山本地基本医保，受理和结算过程中，转移到外地参保，还能理赔吗？
在眉山本地参加基本医疗保险期间发生的医疗费用可以正常进行理赔申请，转移至外地参保发生的医疗费用不在东坡惠民保保障责任范围。
71. 个人自付没有达到年度起付线是否需要提交理赔材料到保险公司?
不用。如个人自付部分未达到起付线的，无需提交材料至保险公司，但须妥善保管基本医疗保险结算单等相关票据原件。当年年度累计自付医疗费用超起付线时，可将本年度产生的所有理赔资料一并提交至保险公司审核，保险公司将根据保险责任一次性给付累计的保险赔款。
72. 如果理赔的时候眉山市基本医疗保险转移或者注销了，还能理赔吗？
在眉山本地参加基本医疗保险期间发生的医疗费用可以正常进行理赔申请，转移或注销后发生的医疗费用不在东坡惠民保保障责任范围。
73. 外省异地就诊能否报销？
经基本医疗报销后的可以报销。
异地就医已备案，且经基本医疗报销后剩余的医保范围内自付部分可以报销。未经异地就医备案的，不能报销。
74. 理赔次数有限制吗？
没有限制。
75. 【住院（含‖类门特）】理赔资料包括哪些？
1. 一站式结算：参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一单式结算东坡惠民保，无需提供理赔资料。
2. 个人零星理赔申请：
参保人在市外就医或因特殊情况未与基本医疗保险一单式结算的，参保人需自行申请理赔，所需理赔资料为：
① 一般参保人：被保险人身份证件、本人银行卡、基本医疗保险结算单；
② 未成年人：被保险人身份证（或其他身份证明）、基本医疗保险结算单、关系证明、法定监护人身份证件和银行账户；
③ 已身故被保险人：被保险人身份证（或其他身份证明）、基本医疗保险结算单、死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬证明中只提供其一即可）、关系证明、合法继承人身份证件和银行账户；如存在多个受益人则可在一份“放弃权益声明书”上签字确认，指定一名受益人办理。
④ 保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其他材料；
⑤ 如被保险人委托他人申请理赔的，除提供上述资料外，还应同时提供受托人身份证件、被保险人（或监护人）签署的授权委托书，说明授权范围、事项。
76. 【特定高额药品费用】线下申请的理赔资料包括哪些？
① 理赔申请书；
② 被保险人身份证件和本人银行卡；如被保险人为未成年人，应提供被保险人身份证件、关系证明、法定监护人身份证件和银行账户；如被保险人已身故，需提供关系证明、合法继承人身份证件和银行账户；
③ 门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明、初次罹患相关疾病的病史资料、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告；
④ 药品处方、药品发票、费用清单；
⑤ 保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其他材料；
⑥ 如被保险人委托他人申请理赔的，除提供上述资料外，还应同时提供受托人身份证件、被保险人（或监护人）签署的授权委托书，说明授权范围、事项。
77. 对于处方的要求是什么？
使用药品的药物处方必须在保险期间内由三级甲等基本医疗保险定点医院的专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必需的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。
78. 线下怎么申请报销？
可携带相关理赔材料前往各区县行政服务大厅医保服务窗口申请理赔。
79. “东坡惠民保”理赔申请网点有哪些？
市本级：028-38166362 眉山市行政服务中心医保窗口
天府新区：028-36333111（转259）四川省仁寿县视高街道中建大道二段8号（眉山天府新区市民服务中心）
东坡区：028-38111690眉山市东坡区杭州中路16号
彭山区：028-37625125 眉山市彭山区彭祖大道北段235号
仁寿县：028-36208312 眉山市仁寿县文林镇仁寿大道二段45号
洪雅县：028-37403255 眉山市洪雅县洪川镇九胜大道371号
丹棱县：028-37202962 眉山市丹棱县外西街6号行政服务中心医保窗口
青神县：028-38850808 眉山市青神县财富中心政务服务中心医保窗口
80. 什么是指定专科医生？
指定专科医生：特定高额药品处方开具的指定专科医生指本公司指定的或当地基本医疗保险主管部门公布的具有开具特定药品处方资格的医生。专科医生须满足以下条件：
具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
② 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
③ 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
④ 确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
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发表于 2022-4-5 08:28:14
